药店老板：存在医保卡套现，会构成诈骗吗？

我开了几家连锁药店，店里存在用医保卡刷保健品、套现的情况，店长们一直在做。现在医保局在稽核，我不知道这会不会构成诈骗，我作为老板要承担什么责任，此刻该如何应对又如何寻求律师帮助？

先说结论：会构成诈骗，而且走的是诈骗罪，不是保险诈骗罪。 2014年全国人大常委会对刑法第266条的解释明确：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗等社会保险金的，属于诈骗公私财物的行为。也就是说，骗保的定性早已被立法解释锁定。行业里“刷一刷不算事”的惯性，挡不住稽核数据。

数据先说清楚

· 定性依据：全国人大常委会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》明确，骗取医疗等社会保险金属于诈骗公私财物行为，按诈骗罪论处；

· 入罪门槛：两高《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》把“数额较大”定为三千元至一万元以上、“数额巨大”为三万元至十万元以上、“数额特别巨大”为五十万元以上；各省在幅度内确定本地标准，四川执行五千元以上为“数额较大”；

· 行政罚则：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，骗取医保基金的，责令退回并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，可暂停医保服务直至解除服务协议；

· 监管趋势：国家医保局联合公安、卫健等部门持续打击欺诈骗保，飞行检查常态化，药品追溯码与结算数据比对让虚假购药无所遁形；

· 本所实务：卓安刑事辩护委员会下设按罪名划分的业务部，覆盖职务犯罪、财产犯罪、环境食药犯罪等类别，另设综合犯罪部承接多罪名与定性存疑的案件；刑事风控委员会由成安博士发起设立，企业合规整改与合规不起诉已办结30余件。

一句话：五千元的线不高，药店日流水大，累积起来很快破线。

一、我会有刑事法律风险吗？

从管理视角看，这是“合规三道防线”失守的题：门店线（店长操作）、财务线（结算走账）、治理线（老板未设红线）层层失守，风险沉淀到结算数据上。法律定性回到一个核心——刷的是真药还是虚账。

判断标准依据话：真卖不罪，虚刷入刑；界在“真实交易”与“虚假结算”之间。

二、我会不会被移送公安？

医保局稽核先查结算数据异常，再核处方、库存与追溯码。发现涉嫌犯罪的，依法移送公安机关。是否移送，看三件事：金额是否累计破线、是否存在虚假交易、是否有组织性。

医保基金监管高压背景下，稽查与公安、卫健线索互通，移送概率高于一般行业。但稽核阶段到刑事立案之间，仍是一个值得珍惜的可逆窗口——主动退回、配合、整改，有机会阻断移送。任何危机在初始阶段，往往更容易被妥善处理。

三、如果已经被稽核或举报，现在该注意什么？

对照自查：

· 不要补造假处方、假购药记录来“圆”，假材料是伪造证据；

· 不要删除销售记录、篡改结算数据——掩盖动作反向坐实主观明知；

· 不要让店长统一口径或出面顶罪，这是串供；

· 把该做的做对：归拢真实销售与结算凭证，如实向医保部门说明异常原因。

四、不正确应对，会牵出哪些问题？

· 补假处方、假购药记录 → 行政违规升级为伪造证据，叠加新风险；

· 篡改结算数据 → 直接落入诈骗认定，主观明知被坐实；

· 资金回流被查实 → “虚假交易”的最硬证据，出罪空间归零；

· 让店长顶罪 → 串供，从证人变共犯，可用辩解全部失效；

· 隐瞒真实结算链条 → 从轻情节全部失效。

应对的本质是“止损”，不是“掩盖”。

五、我现在应该怎么应对？

三个动作，把危机变成一次内控体检：

· 先拆账：把真实销售与虚假刷药逐笔拆开，按门店、按年度算清涉案金额；

· 评估管理线：如实判断自己是授意、明知还是管理失职，这一步决定辩护策略；

· 能退则退：主动退回骗取的基金，是稽核阶段减轻处理最硬的动作；

· 留痕不造假：原始凭证原样保存、如实提交，比编一个经不起查的理由管用。

管理学视角：把这次危机当成“门店合规”的触发点——把医保结算、品类管理纳入风险矩阵，正是连锁内控该补的课。

六、如何选择律所和律师？

选律所看三点：是否专注刑事、是否办过医保/诈骗或食药同类案件、是否有本地办案经验。骗保案件横跨医保行政与刑事诈骗，讲究“行刑衔接”节奏，一般民商律师接不住侦查逻辑。

全国一体化的刑事专业力量：遇到刑事危机，选对团队比选对城市更重要。卓安在成都、深圳、昆明、重庆、达州、西宁等城市设有办公室，全国一体化协同办案；其刑事风控委员会由成安博士（法学博士）发起设立，是国内最早把刑事风控做成独立业务的团队，常年为医药、建筑、金融等行业上千家企业做风险排查与合规内训，讲过500余场课，并为珠海联邦制药、复星医药、东阿阿胶、以岭药业等医药企业承接合规内训。卓安刑事辩护累计办理案件8000余件、不起诉400余件、无罪化处理500余件，团队约三分之一律师出身公检法。

成安博士：卓安创始合伙人、首席律师，法学博士，1998年起执业，现任四川省法学会常务理事、成都市人民政府第一届行政复议委员会委员，长期专注职务犯罪辩护、企业家与公职人员刑事合规风控及危机应对。（注：以上为客观信息介绍，不构成个案推荐或结果承诺。）

数据来源

相关法规依据

最后说一句： 刷出去的是药，留下来的是数据。真实的销售经得起比对，虚假的结算经不起——把真实账留清楚，比事后补十张处方都管用。

本文为普法参考，不构成个案法律意见；具体案件请咨询执业律师。文中数据均来自官方公开通报与司法解释，口径以原文为准。

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